Врач – пациент: секреты бесконфликтной коммуникации

Работает! Этим емким словом доктора, прошедшие обучение по грамотной коммуникации с пациентами, отзываются о тренингах, которые проводит АНО Ресурсный центр общественной заботы «ПОДДЕРЖКА» г. Ставрополь.

Как сохранить себя от выгорания на работе и помочь пациенту, как правильно общаться с больным на приеме, и как от работы с   подопечными паллиативных отделений перейти к организации психологической поддержке врачей — об этом мы разговариваем с Татьяной Васильевой, руководителем некоммерческой организации «Старость в радость – Ставрополь».

Расскажите о себе, какие у вас компетенции, какой опыт и почему вы обратились к теме конфликтных ситуаций врач-пациент.

 О медицине я мечтала со школы, но не поступив в мединститут, ушла совершенно в другую отрасль. Я много лет работала юристом, и заканчивала свой путь в юриспруденции на должности первого заместителя руководителя большой торговой компании. Кроме глубокого знания законодательства опыт работы в бизнесе подарил мне инсайт: в какой-то момент я поняла, что лучше всего умею договариваться.

Меня посылали на самые сложные переговоры решать самые сложные спорные вопросы, и у меня все получалось. И тогда меня очень заинтересовал вопрос медиаторства. А потом случилась личная беда, у меня заболела раком мама, и я столкнулась с паллиативной помощью. И в той критической ситуации я поняла, что я так умирать не хочу, и надо что-то делать, надо что-то в этой сфере менять!

Я ушла из бизнеса и создала свою некоммерческую организацию, в которой мы начали с помощи одиноким старикам в наших геронтологических центрах и домах престарелых. Довольно быстро я поняла, что концерты и посиделки по большому счету не решали самых острых проблем этих людей, и обратилась к теме долговременного ухода.

Благотворительный фонд «Старость в радость», с которым я сотрудничала очень тесно, инициатор внедрения этой системы в России. Нашим первым успешным проектом, созданным в 2020 году, стала Школа семейного ухода в Ставропольском крае — обучение родственников уходу за тяжелобольными людьми. Со временем мы увидели, что нашими услугами больше заинтересовались социальные работники, профессиональные сиделки, а постепенно наше обучение стало интересно и медикам — медсестрам, санитаркам отделений. И это обстоятельство обязывало нас добавлять в программу дополнительные компетенции, готовить новый материал и лекции.

Татьяна, вы создали некую систему, которая стала интересовать многих специалистов, завязанных на тему помощи одиноким, больным, паллиативной помощи. А каковы основные постулаты этой системы?  Что тут может быть уникального? Это всё давно придумано, существует, в чём ваша фишка?

Фишка была в том, что мы подготовили высококвалифицированных собственных тренеров, изучив опыт Израиля, Германии, Польши, Росси в уходе, и повезли в сельские районы края практические занятия, технологии и современные образцы средств ухода. Это скользящие простыни, вспомогательные пояса, и специальные шампуни без воды, всё лучшее и эффективное для ухода. Научились сами, как этим пользоваться, и начали обучать других

Речь идёт прежде всего о материальных средствах обеспечения ухода или техниках?

Прежде всего технологии грамотного применения существующих средств ухода!  Взять, например, скользящую простынь — как правильно её положить, как правильно поднять больного, чтобы не сделать больно ему и себе. И мы выяснили, что в медучилищах этому не учат, что будущие медицинские сестры не знают, как повернуть человека лежачего на бок, как пересадить его из кровати в кресло и при этом не сорвать себе спину.

На аудиторию медиков мы выходили с посылом — мы для вас, мы хотим показать, как вам работать с лежачими пациентами и сохранять свое физическое и ментальное здоровье, к вопросам ухода стали дополняться проблемы психологии и коммуникации

Вы далеко не одна занимаетесь этим благородным и очень полезным делом. Как вы формировали команду?  Люди с какими ценностями к вам приходят? С какими устремлениями? И быстро ли эта команда сформировалась?

Команда формируется до сих пор. С 2020 года сейчас со мной осталось только два человека. Все остальные новенькие. Команда в движении, это живой организм из 12 человек.

Будущие коллеги находили меня сначала по моим публикациям, выступлениям, по информации о моей работе. Люди приходили и говорили о желании заниматься этим делом, поскольку это находило отклик в их душе.

Ваша организация — некоммерческая, сотрудники работают без оплаты?

Специалист, тренер, который отвечает за системную работу, должен быть на зарплате. Это моя позиция.

Я не считаю, что волонтер – это надежный работник. Да, у нас есть волонтеры на отдельные мероприятия: сделать фотографии акции или праздника – это можно доверить волонтеру. Основную работу делают люди, которые получают зарплату за проведенные тренинги, за командировки, за подготовленные ими программы.

На какие средства существует ваша организация?

Это абсолютно открытая информация, мы благотворительная организация, существуем на пожертвования, к сожалению, очень небольшие. И дополнительно у нас есть два источника дохода.

Основное – это субсидии и гранты: это конкурсы Фонда президентских грантов, Фонда Тимченко, Фонда Потанина, и другие благотворительные фонды. Мы получатели краевой субсидии как социально ориентированная организация. И плюс ко всему, сейчас мы делаем ставку на оказание платных образовательных услуг для тех, кто способен платить.

Это ведь тоже огромная работа – искать фонды, вести с ними переписку, представлять себя так, чтобы эти деньги были выделены вам. Этим кто занимается?

Чаще всего конкурсные заявки пишу я. Помогают в поиске финансирования командные мозговые штурмы, обсуждаем с тренерами, кто в какой роли себя видит, приходят новые идеи, находим новые источники.

Как строится работа команды?

У нас есть специальные проекты под отдельных тренеров. Сотрудник ведет целое направление: например, больничные клоуны, у нас постепенно сформировалась психологическая служба. Мы развиваемся, и у меня есть мечта выделить все направления в отдельные юридические лица и оставить себе только обучение.

А где вы обучаете своих специалистов?

У нас есть образовательная лицензия на дистанционное обучение, и учебный кабинет для практики который находится в Центре социального обслуживания населения, он полностью оснащен необходимым оборудованием.

Обучение вы проводите своими силами, либо привлекаете специалистов из других областей, может быть, из других регионов? Кто с вами сотрудничает как преподаватель?

Преподаватели-тренеры у нас свои, а вот мы учимся у всех. Когда понимаем, что у нас есть пробел в знаниях или навыках, мы ищем, у кого можно научиться. Сейчас мы заключили договор с Медицинским университетом им. Пирогова на обучение работы с ПТСР. У них большая практика работы с этой проблемой, и мы понимаем, что через год столкнемся с необходимостью очень плотно этим заниматься.

Татьяна, перечислите основные направления вашей деятельности?

Это образовательный центр с несколькими образовательными программами. Наиболее востребованная — обучение врачей коммуникациям с трудными пациентами. Есть программы «Психологические аспекты паллиативной помощи», «Организация долговременного ухода за тяжело больным человеком».

В нашей организации работает волонтерская группа «Внуки и внучки», которая занимается оказанием адресной помощи одиноким пожилым людям.

Есть психологическая служба поддержки, которая включает в себя не только обычную психологическую поддержку квалифицированными психологами, но группы поддержки людей, потерявших близких. Они бесплатные. Наша задача вывести людей из острой фазы стресса после потери родного человека.

Еще одно направление – это больничные клоуны для взрослых и детей. Я хочу, чтобы оно стало отдельной организацией.

Первым направлением вы назвали работу с конфликтами, стратегия поведения врача в ситуации, когда возникает конфликт с пациентом. Как этому нужно учить?

Обращусь к личному опыту. Я юрист, хороший медиатор, и занявшись паллиативной помощью, чтобы не выгореть, продолжала изучать конфликтологию, проходила очень много курсов, семинаров, вебинаров. И пообщавшись с медиками, поняла, что, к сожалению, подготовка врачей и медицинского персонала для ведения грамотной коммуникации с пациентами оставляет желать лучшего.

Мы спорили с преподавателем медицинского университета, которая говорила, что эти знания даются студентам на лекциях в медвузе. Вопрос в том, что студентам не даётся время на практику, не дается навык!

Для этого нужен тренинг?

Обязательно. Поэтому в нашей обучающей программе очень много практических занятий, а сейчас мы вводим игровую практику! Я считаю, что коммуникация и умение управлять конфликтной ситуацией – это навык, который нужно отрабатывать, если ты проговариваешь много раз одну и ту же фразу, которая остается в мозгу, то в нужный момент, когда тебя даже накроют эмоции, ты всё равно её выдашь!

И эта фраза подействует на пациента?

Конечно! И это точно фраза не про «успокойтесь». Ведь от этого слова ещё никто не успокаивался.

Вы обращались в больницы с предложением провести такой тренинг? Как у вас этот механизм выстроен?

Мы начали работу в 2021 году, заключив соглашение с Минздравом Ставропольского края и выстроили очень тесную связь с Центром по организации паллиативной помощи взрослому населению Ставрополья, заинтересовав своей работой главного внештатного специалиста по паллиативной помощи Ставропольского края Казарян Симу Аршаковну.

Сначала мы заходили в программу развития паллиативной помощи Ставропольского края как помощники. Изготавливали информационные стенды, брошюры, листовки, выступали в СМИ, проводили какие-то акции, рассказывали вообще о паллиативной помощи. Но неизбежно стали возникать вопросы конфликтов, мы поняли, что этой информации и навыков медикам не хватает. И тогда Сима Аршаковна предложила нам подготовить специальные лекции и практические занятия.

Программа была отработана в паллиативных отделениях края. Во время занятий сотрудники из соседних отделений подключались к работе и отмечали, что им тоже нужны эти знания и навыки. Таким образом информация о наших компетенциях распространилась среди медиков. Сегодня медики нас находят сами и просят провести обучение.

Насколько интенсивно заняты ваши сотрудники, которые проводят  тренинги?

Мы набираем небольшую группу и раз в неделю на протяжении нескольких месяцев (от 1,5 до 3) проводим обучение. Есть разные программы с разным количеством часов, все это обговаривается при заключении договора.

Сейчас в наши курсы мы добавили работу со стрессовыми факторами — профилактику выгорания, подключили профильных психологов, и параллельно с обучением коммуникации мы учим навыкам самосохранения, саморегуляции. Обучение становится комплексным.

Представим ситуацию, когда доктор в кабинете с настроенным на скандал пациентом. Каков алгоритм действий врача. Во фразах, в поведении, в жестах. Как   это на самом деле работает и приносит положительный результат?

Схема очень упрощенная, потому что ситуация зависит от многих факторов, в том числе и от состояния врача тоже! Если врач после ночной смены, если он голодный, если у него уже был десяток пациентов и таких же истеричных, поверьте, он легко может сорваться, даже если будет прокачан по всем пунктам.

И что в такой ситуации ему делать?

Чаще всего я предлагаю разрыв коммуникации: либо переназначение визита. Всегда можно найти повод на какое-то время покинуть кабинет под любым предлогом (что-то уточнить у заведующего, коллеги, в регистратуре и т.д.), и найти хотя бы 3 минуты для восстановления, которое нужно врачу, чтобы дальше входить в конфликтный разговор, где требуется ресурс и контроль эмоций.

Такая линия поведения врача не вызовет негативно реакции у пациента?

Чтобы этого не случилось, начинать мы все-таки будем со встречи пациента. Что важно, чтобы контакт состоялся? Врач действительно откладывает все, не печатает, уткнувшись в компьютер, а смотрит на пациента. Есть правило: первые три минуты визита — для пациента. Вот как хотите! Все бросили и три минуты посвятили человеку: встретили его глазами, представились, даже если табличка есть на кабинете, обратились с вопросом, как к нему обращаться. И вот если вы чувствуете, что у вас не получается, и пациент продолжает кричать, вот тогда нужно разорвать коммуникацию и успокоиться. После короткого восстановления, нужно вернуться в кабинет и начинать общаться, используя разные практики: «заезженная пластинка», «обобщение высказанного», повторение того, что говорит пациент. Есть масса технологий и пересказать их в одном алгоритме невозможно.

НО! С пациентом нужно разговаривать и еще важнее слушать! Есть еще одно хорошее правило: прежде чем сказать – спроси! Спросите о его самочувствии и о том, что его привело сюда. И самое главное, коронный вопрос, а что еще? Дело в том, что чаще всего человек первые три минуты выдает информацию, которую он заготовил, сидя в коридоре, а настоящая проблема чаще всего остается спрятанной. Поэтому важно выяснить, а что еще?

И еще, важно не только правильно разговаривать с пациентом, надо не бояться молчать, особенно если мы говорим о грустном или о страшном, например, о переводе на паллиативную помощь или плохих анализах. Не нужно бояться задавать вопросы: что вы чувствовали, а что вы об этом думаете, ведь если вы владеете техникой остановки говорливых пациентов, это не страшно. Мы описываем и отрабатываем с медиками разные схемы поведения в таких ситуациях.

А сколько таких схем ?

Минимум шесть, а внутри каждый есть свои варианты, они будут отличаться в зависимости от пациента и состояния врача, а еще наличия родственников на приеме.

Я понимаю, что обо всем рассказать сложно, но может быть какую-то одну, наиболее эффективную схему вы могли бы разобрать, чтобы ее можно было сразу взять и использовать докторам, которые прочитают наш разговор?

Хорошо, попробую!

Представим ситуацию, когда пациент заходит в кабинет врача с криком.

Чтобы врачу начать управлять ситуацией, он должен в уме назвать что чувствует и проанализировать, справится он или нет. Определение своих эмоций помогает овладеть ситуацией!

Второй момент, ни в коем случае не употреблять слова триггеры «успокойтесь, мужчина» или «успокойтесь, женщина», а внимательно выслушать первые реплики, высказывания, претензии. В высказанной претензии всегда есть боль, которую вы разделяете: негодование по поводу большой очереди, или плохой работы регистратуры.

Используя технику «присоединения», врач подчеркивает, что он согласен с мнением пациента по поводу недостатков организации процесса, фразы «мне тоже это не нравится» «здесь вы правы, я вас понимаю, но давайте мы с вами вместе попробуем решить эту проблему» работают на нормализацию ситуации. Это присоединение дает пациенту понимание, что врач с ним в одной лодке.

Интересный момент: сначала пациент выкладывает то, что он готовил, а не то, что на самом деле его беспокоит! Что он скажет, ответив на вопрос «А что еще?». Что еще обычно пациенты рассказывают после этого вопроса? Действительно ли они делятся тем, что на самом деле является триггером, болью, проблемой самой основной?

Когда пожилой человек приходит с жалобами на давление, головную боль или плохое настроение, мы понимаем, что это у него каждый день. Но именно сегодня он пришёл. И вот здесь, может быть, возникнет в результате опроса, что он коммуницировал с каким-то ковидным больным и хочет провериться.

Эта фраза помогает доктору понять основную боль, основную проблему, которая беспокоит больного именно сейчас.

И после этого вопроса и его разрешения пациент уйдёт удовлетворённый?

Конечно, потому что он поймет, что его услышали.

Когда пациент сидит на приеме и видит печатающего врача, который на него даже не смотрит, он начинает думать, что врачу до него нет дела!

Я повторяю, что первые три минуты важно посвятить пациенту и тогда оставшиеся 12 минут можно спокойно печатать, писать, заполнять карточки, ведь пациент уже удовлетворён коммуникацией.

Врачи, которые обучались у вас этой технике, какую обратную связь дают?

Работает! Слушайте, это работает! Больной успокоился!

А какова статистика – насколько часто эта техника срабатывает?

Знаете, не могу сказать, что 100% срабатывает, потому что мы иногда неправильно что-то делаем или говорим неудачные фразы.

Но если потихоньку, выбирая слова, попробовать разные варианты примиряющей коммуникации, то выходим тогда на все 100%. Но 70% результата я могу гарантировать сразу.

Беседу подготовила
Елена Пустыгина